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病历书写根本标准(2010版)
发布时间:2012-12-18 | 来源: | 点击:1680次

  病历书写根本标准

  第一章   根本请求

  第一条 病历是指医务人员在医疗行动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

  第二条  病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗行动获得有关资料,并实行归纳、剖析、整理形成医疗行动记录的作为。

  第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

  第四条  病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的请求。

  第五条  病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  第六条  病历书写应标准使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

  第七条  病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

  上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的仔肩。

  第八条  病历应当按照限定的内涵书写,并由相符合医务人员签名。

  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

  进修医务人员由医疗机构按照其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

  第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

  第十条  对需取得患者书面同意方可实行的医疗行动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事作为能力时,应当由其法定代劳人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代劳人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构承担人或者授权的承担人签字。

  因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代劳人或者关系人签署同意书。

第二章  门(急)诊病历书写内涵及请求

  第十一条  门(急)诊病历内涵包括门(急)诊病历betway体育平台(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

  第十二条 门(急)诊病历betway体育平台内涵应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等名目。

  门诊手册封面内涵应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等名目。

  第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

  初诊病历记录书写内涵应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗见解和医师签名等。

  复诊病历记录书写内涵应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处置见解和医师签名等。

  急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

  第十四条  门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

  第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗办法,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内涵及请求按照住院病历抢救记录书写内涵及请求实行。

第三章  住院病历书写内涵及请求

  第十六条  住院病历内涵包括住院病案betway体育平台、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

  第十七条  入院记录是指患者入院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳剖析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

  入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

  第十八条 入院记录的请求及内涵。

  (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

  (二)主诉是指督促患者就诊的首要症状(或体征)及持续时间。

  (三)现病史是指患者本次疾病的产生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内涵包括发病情况、首要症状特点及其发扬变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

  1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、或许的原因或诱因。

  2.首要症状特点及其发扬变化情况:按产生的先后顺序描述首要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发扬情况。

  3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与首要症状之间的相互关系。

  4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

  5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的认识状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

  与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

  (四)既往史是指患者昔时的健康和疾病情况。内涵包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

  (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

  1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无产业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

  2.婚育史、月经史:婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

  3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康情况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

  (六)体格检查应当按照系统循序实行书写。内涵包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

  (七)专科情况应当按照专科需要记录专科特殊情况。

  (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相干的首要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

  (九)初步诊断是指经治医师按照患者入院时情况,综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出或许性较大的诊断。

  (十)书写入院记录的医师签名。

  第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。请求及内涵根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的首要症状(或体征)及持续时间;现病史中请求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过实行小结,然后再书写本次入院的现病史。

  第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内涵包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

  第二十一条  患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内涵包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

  第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所实行的连续性记录。内涵包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房见解、会诊见解、医师剖析探讨见解、所采纳的诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事件等。

  病程记录的请求及内涵:

  (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内涵包括病例特点、拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗筹划等。

  1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查实行全面剖析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

  2.拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断): 按照病例特点,提议初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并实行剖析;并对下一步诊治办法实行剖析。

  3.诊疗筹划:提议具体的检查及治疗办法安排。

  (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内涵。对病危患者应当按照病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳固的患者,至少3天记录一次病程记录。

  (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗办法疗效的剖析及下一步诊疗见解等的记录。

  主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内涵包括查房医师的姓名、专业技艺职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的剖析及诊疗筹划等。

  主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内涵包括查房医师的姓名、专业技艺职务、对病情的剖析和诊疗见解等。

  科主任或具有副主任医师以上专业技艺职务任职资格医师查房的记录,内涵包括查房医师的姓名、专业技艺职务、对病情的剖析和诊疗见解等。

  (四)疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技艺任职资格的医师主理、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例探讨的记录。内涵包括探讨日期、主理人、参与人员姓名及专业技艺职务、具体探讨见解及主理人小结见解等。

  (五)交(接)班记录是指患者经治医师产生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况实行简要回顾的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内涵包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、此刻情况、此刻诊断、交班注意事件或接班诊疗筹划、医师签名等。

  (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内涵包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、此刻情况、此刻诊断、转科目的及注意事件或转入诊疗筹划、医师签名等。

  (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况回顾。阶段小结的内涵包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、此刻情况、此刻诊断、诊疗筹划、医师签名等。

  交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

  (八)抢救记录是指患者病情危重,采纳抢救办法时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内涵包括病情变化情况、抢救时间及办法、参与抢救的医务人员姓名及专业技艺职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

  (九)有创诊疗操纵记录是指在临床诊疗行动过程中实行的各种诊断、治疗性操纵(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操纵完成后即刻书写。内涵包括操纵名称、操纵时间、操纵步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺遂、有无不良反应,术后注意事件及是否向患者说明,操纵医师签名。

  (十)会诊记录(含会诊见解)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内涵包括申请会诊记录和会诊见解记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊见解记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内涵包括会诊见解、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊见解实行情况。

  (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的回顾。内涵包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事件,并记录手术者术前查看患者相干情况等。

  (十二)术前探讨记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主理下,对拟实施手术方式和术中或许出现的问题及应对办法所作的探讨。探讨内涵包括术前准备情况、手术指征、手术方案、或许出现的意外及防范办法、参与探讨者的姓名及专业技艺职务、具体探讨见解及主理人小结见解、探讨日期、记录者的签名等。

  (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉实行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内涵包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相干的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

  (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处置办法的记录。麻醉记录应当另页书写,内涵包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操纵开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处置、手术起止时间、麻醉医师签名等。

  (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处置等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内涵包括一般名目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处置等。

  (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,协同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内涵实行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量实行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

  (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内涵包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

  (十八)术后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内涵包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处置办法、术后应当特别注意观察的事件等。

  (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况实行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内涵包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

  (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的回顾,应当在患者出院后24小时内完成。内涵首要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

  (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内涵包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

  (二十二)死亡病例探讨记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技艺职务任职资格的医师主理,对死亡病例实行探讨、剖析的记录。内涵包括探讨日期、主理人及参与人员姓名、专业技艺职务、具体探讨见解及主理人小结见解、记录者的签名等。

  (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士按照医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当按照相符合专科的护理特点书写。内涵包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

  第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相干情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内涵包括术前诊断、手术名称、术中或术后或许出现的并发症、手术风险、患者签署见解并签名、经治医师和术者签名等。

  第二十四条  麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相干情况,并由患者签署是否同意麻醉见解的医学文书。内涵包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及或许对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操纵和监视检测,麻醉风险、或许产生的并发症及意外情况,患者签署见解并签名、麻醉医师签名并填写日期。

  第二十五条  输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相干情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内涵包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及或许产生的不良后果、患者签署见解并签名、医师签名并填写日期。

  第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相干情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内涵包括特殊检查、特殊治疗名目名称、目的、或许出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

  第二十七条  病危(重)告知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内涵包括患者姓名、性别、年龄、科别,此刻诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

  第二十八条 医嘱是指医师在医疗行动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

  长期医嘱单内涵包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内涵、停止日期和时间、医师签名、实行时间、实行护士签名。临时医嘱单内涵包括医嘱时间、临时医嘱内涵、医师签名、实行时间、实行护士签名等。

  医嘱内涵及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内涵应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内涵,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

  一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

  第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内涵包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查名目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

  第三十条  体温单为表格式,以护士填写为主。内涵包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

  

  第四章   打印病历内涵及请求

  第三十一条 打印病历是指应用字处置App编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本限定的内涵录入并及时打印,由相符合医务人员手写签名。

  第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的请求。

  第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限请求实行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。  

第五章  其他

  第三十四条  住院病案betway体育平台按照《卫生部有关订正下发住院病案betway体育平台的告知》(卫医发〔2001〕286号)的限定书写。

  第三十五条  特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构办理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关限定实行。

  第三十六条 中医病历书写根本标准由国家中医药办理局另行制定。

  第三十七条  电子病历根本标准由卫生部另行制定。

  第三十八条 本标准自2018年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写根本标准(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

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