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附件2:放射诊疗许可变更申请表
发布时间:2012-12-18 | 来源: | 点击:1639次

附件2         放射诊疗许可变更申请表

 

医疗机构名称

 

法人代表

 

   

 

 

 

联 系 人

 

电 话

 

 

 

机构总人数

 

放射工作人员数

 

变更名目

 

变更理由

 

 

 

 

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》      

《放射诊疗许可证》正、副本                          

新增放射诊疗设备年度状态检测报告及设备清单          

新增专业技艺人员的任职资格证书(复印件)及一览表    

新增放射诊疗设备建设名目竣工验收合格证明文件        

监督机构现场审核结论性见解                          

 

 

 

审核机关见解

 

 

 

 

 

 

经办人(签章):

 

审核机关(章):

 

   

 

 

 

卫生行政部门审核见解

 

 

 

 

 

 

经办人(签章):

 

卫生行政部门(章):

 

   

 

新发放许可证日期及编号

 

日期:                     

 

编号:            证字(      )第      

 

 

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