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附件3:《放射诊疗许可证》校验申请表
发布时间:2012-12-18 | 来源: | 点击:1577次

附件3     《放射诊疗许可证》校验申请表

 

(              年)

 

医疗机构名称

 

法人代表

 

地    址

 

邮 编

 

联 系 人

 

电 话

 

传 真

 

放射治疗

许可证编号

 

放射工作人员数

 

本  年  度  工  作  开  展  情  况

(包括:本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量;新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》          

《放射诊疗许可证》正、副本                              □

放射诊疗设备年度状态检测报告                            □

监督机构现场审核结论性见解                              □       

  

审核人:                          审核时间:      

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