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附件4:放射诊疗许可现场审查表
发布时间:2012-12-18 | 来源: | 点击:1256次

附件4    放射诊疗许可现场审查表

                                                                      共3页第1页

医疗机构名称:                                      法人代表:               

地  址:                                         邮政编码:                 

联络人:                              联络电话:                            

一、           设备情况(可另加附页)

  射 线 装 置

装置名称

型号

生产厂家

所在场所及面积

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

非密封型放射性同位 素

核素名称

用途

物理状态

最大年操纵量(Bq)

最大日操纵量(Bq)

场所及面积

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

工作场所

级别(个数)

甲级

□(    )

乙级

□(    )

丙级

□(    )

 封型 放射 

同 位

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

场所及面积

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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